Suspension pour grossesse

Certificats grossesse

DEMANDE DE SUSPENSION POUR GROSSESSE

info

Toute demande de suspension pour grossesse est traitée exclusivement via ce formulaire. Aucune demande effectuée par mail, téléphone ou à l’accueil ne sera prise en compte.

VOS INFORMATIONS

Prénom

Nom

E-mail

Téléphone

Paragraphe

ATTESTATION DE GROSSESSE

Date souhaitée de début de l’arrêt

Informations prélèvements

Pour être pris en compte à la fin de la période de prélèvement en cours, toute demande doit être effectuée au minimum 10 jours avant votre prochaine échéance de prélèvement (échéancier visible sur l'app).

À défaut, la suspension de l’abonnement sera effective à la fin de la période suivante, sans possibilité de remboursement.

Case à cocher

D'accord

Attestation de grossesse mentionnant la date prévue du terme (disponible sur votre compte Ameli)

Taille de fichier maximale : 134.22MB

Informations attestation

Dans le cadre d’une grossesse, seul le document officiel “attestation de grossesse” disponible sur votre compte Ameli est accepté.

Ce document doit obligatoirement mentionner la date prévue du terme (DPT). Tout autre document sera refusé.

La suspension peut être mise en place à partir de la date souhaitée (sous réserve d'anticiper votre demande) et jusqu’à 3 mois après l’accouchement.
 Une reprise anticipée reste possible sur simple demande à l’accueil des clubs.

Case à cocher

D'accord

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.